Балалардағы құтырудың экспозициядан кейінгі профилактикасы бойынша сарапшылық консенсус (2025 жылғы басылым)

Балалар құтыру қаупі жоғары популяцияға жатады. Балалардың физиологиялық және психологиялық ерекшеліктеріне, сондай-ақ өзін-өзі қорғау қабілетінің әлсіздігіне байланысты олар басынан, бетінен немесе дененің көптеген жерлерінен қатты шағуға бейім, аурудың басталу қаупі жоғары. Сонымен қатар, балалардағы құтыру ауруының экспозициядан кейінгі профилактикасының (ПЭП) жараларды емдеуде, қолдануда өзіндік ерекшеліктері бар.құтыруға қарсы вакциналар, және пассивті иммундау агенттері. Қытайдағы балалардағы құтыру ауруына қарсы PEP тәжірибесіндегі сәйкес келмейтін танымның және стандартталмаған басқарудың ағымдағы мәселелерін шешу үшін Қытай профилактикалық медицина қауымдастығының құтырудың алдын алу және бақылау жөніндегі жұмыс комитеті, Қытай медициналық құтқару қауымдастығының жануарлар жарақатын емдеу филиалы және жануарлардың жарақаты мен өткір жұқпалы аурулардың алдын алу және емдеу саласындағы тиісті отандық медицина қауымдастығы ұйымдастырылды. сарапшылар. Үйде және шетелде соңғы зерттеулердің дәлелдемелерін жан-жақты іздеу және бағалау негізінде, сондай-ақ тиісті нормалар мен нұсқауларға сілтеме жасай отырып, Қытайдағы балалардағы құтыруға қарсы PEP клиникалық тәжірибесімен біріктірілген бұл консенсус Қытайдағы балалардағы құтыру ауруына қарсы PEP басқару деңгейін кешенді жақсарту үшін тұжырымдалған.

Алғы сөз

Құтыру – Rhabdoviridae тұқымдасына жататын Lyssavirus тектес вирустармен жұқтыру нәтижесінде пайда болатын, әдетте құтыру вирусының инфекциясынан туындаған зооноздық жұқпалы ауру [1]. Құтыру негізінен гидрофобия, аэрофобия, жұтқыншақ бұлшықеттерінің спазмы және үдемелі паралич сияқты ерекше клиникалық көріністермен сипатталады. Қазіргі уақытта тиімді клиникалық емдеу әдісі жоқ. Ауру дамығаннан кейін өлім-жітім деңгейі шамамен 100% құрайды, бұл адам өмірі мен денсаулығына үлкен қауіп төндіреді [2]. Құтыру ауруына шалдығу дегеніміз құтырған жануардың, құтырғанға күдіктенген жануардың немесе денсаулығын анықтау мүмкін емес иесі жануардың шағуын, тырнауын немесе шырышты қабықтарының немесе терісінің сынуын, сондай-ақ ашық жаралардың немесе шырышты қабықтың құтыру вирусы болуы мүмкін сілекеймен немесе тінмен тікелей байланыста болуын білдіреді [3]. Құтырудың әсерінен кейінгі профилактика (ПЭП) жараларды емдеуді, құтыруға қарсы вакцинацияны және құтыруға қарсы пассивті иммундау агенттерін қолдануды қамтитын негізгі алдын алу және бақылау шарасы болып табылады. Стандартталған PEP басқару аурудың басталуын болдырмайды [4].

Антарктидадан басқа, құтыру барлық континенттерде таралған. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы жыл сайын құтырудан шамамен 59 000 адам өледі деп есептейді. Азия мен Африка құтыру ауруының жоғары эндемиялық аймағы болып табылады және өлім саны ең көп. Азияда жыл сайын құтырудан 30 000-ға жуық адам қайтыс болады, Үндістан аурудан ең ауыр зардап шегеді, жыл сайын шамамен 20 000 адам қайтыс болады [2, 5]. 2007 жылдан бері Қытайда құтырма ауруының алдын алу және онымен күресу жұмыстары кезең-кезеңімен алға жылжып, елде 17 жыл қатарынан тіркелген жағдайлар азайды. Дегенмен, 2024 жылы елде барлығы 167 жағдай тіркелді, бұл 2023 жылмен салыстырғанда 36,9%-ға өсті, бұл таралу динамикасы немесе алдын алу және бақылау тиімділігінің өзгеруі мүмкін екенін көрсетеді [6].

Құтыру-эндемиялық аймақтарда иттің шағуынан туындаған құтыру ауруы көбінесе балаларда кездеседі [7-9]. Сонымен қатар, балалар да құтыру ауруына шалдыққан халық болып табылады. Статистикаға сәйкес, құтыру ауруының шамамен 40% Азия мен Африкада 15 жасқа дейінгі балаларда кездеседі [10]. Қытайда 2005 жылдан 2024 жылға дейін құтыру ауруының демографиялық сипаттамалары бойынша жүргізілген зерттеуге сәйкес, 6-20 жас тобы 14,9% құрап, екінші орында [6]. Қазіргі уақытта Қытайда балаларға арналған PEP-ге арнайы бағытталған арнайы және жан-жақты нұсқаулық немесе норма болмағандықтан, осы консенсустың сарапшылар тобы клиникалық тәжірибемен біріктірілген үйде және шетелде бар дәлелденген медициналық дәлелдерге сүйене отырып, клиникалық жұмыс үшін ғылыми және стандартталған ұсыныстарды қамтамасыз ету үшін Қытайдағы балалардағы құтыруға қарсы PEP-тің тиісті мазмұны бойынша консенсусқа қол жеткізді.

I. Консенсусты дамыту әдістері

Бұл консенсусты әзірлеу тобына Қытайдағы тиісті кәсіби салалардан, соның ішінде шұғыл хирургия, жұқпалы аурулардың алдын алу және бақылау, жануарлардың жарақатын диагностикалау және емдеу сияқты консенсусты әзірлеуге қатысуға дайын 132 сарапшы таңдалды. Топ мүшелеріне жетекші сарапшылар, жазу сарапшылары, шолу сарапшылары және жұмыс хатшылары кірді.

Жетекші сарапшылардың жетекшілігімен жазу сарапшылары үйде және шетелде жарияланған балалардағы құтыру ауруына қатысты әдебиеттерді жүйелі түрде іздестірді, Қытайдағы клиникалық тәжірибемен және дәрігерлермен сұхбаттармен біріктірілді және соңында осы консенсуспен шешілетін клиникалық сұрақтар жүйесін құрды.

Жазу сарапшылары PICO принципіне негізделген клиникалық сұрақтардың құрылымдық талдауын жүргізді (P: Population/Patient, I: Intervention, C: Control/Carison, O: Outcome indicators) және жүйелі әдебиеттерді іздеу үшін еркін сөздер мен тақырыптық сөздерді жан-жақты пайдаланды. Ізденген әдебиеттер дерекқорлары: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP және Wanfang Data Knowledge Service Platform. Ағылшын тіліндегі іздеу кілт сөздері: педиатрия, балалар, құтыру, экспозициядан кейінгі профилактика, PEP, жануарлардың шағуы, вакцина. Қытай тіліндегі іздеу кілт сөздері: балалар, құтыру, жануарлардың жарақаты, экспозицияның алдын алу, вакцина. Іздеу уақыты: дерекқорды орнатудан бастап 2025 жылдың қазан айына дейін. Қосылған әдебиет түрлері ресми жарияланған тиісті нормаларды, нұсқауларды, сарапшылық консенсусты, дәлелдемелерді қорытындылауды, жүйелі шолуларды және түпнұсқа зерттеулерді қамтиды. Сарапшылар жазбаша дәлелдемелер кестесін ұйымдастыруды аяқтағаннан кейін дәлелдерді бағалау және ұсыныстарды бағалау үшін GRADE (Ұсыныстарды бағалау, бағалау, әзірлеу және бағалау) әдісі қолданылды (1-кесте). 2025 жылдың 15 қарашасында Уханьда офлайн режимінде сарапшылық талқылау жиналысы өтті. Қытайдағы пациенттердің қалауы мен құндылықтары, араласудың оң және теріс жақтары, медициналық қолжетімділік, теңдік және клиникалық қолдану мүмкіндігі сияқты факторларды ескере отырып, 14 алдын ала ұсыныс қалыптастырылды. Жұмыс хатшылары әр ұсынысты тармақ бойынша талқылап және өзгерте отырып, шолу сарапшыларымен сауалнама жүргізу үшін өзгертілген Delphi принципін ұстанды. Әрбір ұсыныс шолу сарапшыларының ≥90% мақұлдауын алған жағдайда ғана белгіленді.

Бұл консенсус PREPARE-2025CN1504 тіркеу нөмірімен Халықаралық практикалық нұсқаулықтарды тіркеу және ашықтық платформасында тіркелген.

II. Балалардағы құтыру ауруының сипаттамасы

Мінез-құлық танымына келетін болсақ, балалар табиғатынан білуге ​​құмар, белсенді және әртүрлі жануарлармен қарым-қатынас жасауға дайын, бірақ жануарлардың эмоцияларын дұрыс бағалай алмайды (мысалы, қорқыныш, ескерту және т.б.), жануарларды орынсыз мазақтауы мүмкін. Балалардың өзін-өзі қорғау санасы нашар, қауіпті жағдайларды дер кезінде анықтай алмайды және өзін-өзі қорғау қабілеті жоқ, бұл оларды жануарлардың шабуылына бейім етеді, тіпті дененің көптеген жерлерінде ауыр жарақат алады [11-12]. Жануарлардың шабуылынан кейін балалар физикалық жарақаттардан басқа, үлкен психологиялық қысымға ұшырауы мүмкін. Олар ұрысып қалудан қорқып, қорғаншыларға жарақаттары туралы хабарламау және дәрігерге баруды кейінге қалдыру үшін фактілерді жасыруды таңдауы мүмкін [13]. Кішкентай балалардың тілдік сөйлеу қабілеті жеткіліксіз және жарақаттан кейін жиі шиеленіскен күйде болады, медициналық тексерулер кезінде жануарлардың зақымдану процесін, уақытын және жануарлардың жағдайын дәл сипаттай алмайды, бұл дәрігерлерге әсер ету деңгейін бағалауда, тәуекелді бағалауда және басқару жоспарларын шешуде белгілі бір қиындықтар туғызады. Сонымен қатар, кішкентай балалардың ауырсынуға төзімділігі нашар. Физикалық тексеру, жараларды емдеу, вакцинациялау және пассивті иммундау агенттерін қолдану жиі жылаумен және төмен кооперациямен бірге жүреді, бұл өткізіп алынған жараларға, суарудың және тазартудың толық болмауына және құтыруға қарсы пассивті иммундау агенттерін жергілікті қолдану мүмкін еместігіне әкелуі мүмкін, бұл ерекше назар аударуды қажет етеді.

Физиологиясы мен психологиясы бойынша кішкентай балалардың бойы әдетте қысқа, бойы үлкен сүтқоректілерге салыстырмалы түрде жақын. Шабуылға ұшырағаннан кейін олар бас, бет, мойын, жоғарғы аяқ-қолдар және басқа жерлерге оңай шағып немесе тырналады. Зерттеулер көрсеткендей, иттер шаққан балаларда бас, бет және мойын жиі тістеген жерлер болып табылады [14-15]. Бастың, беттің және мойынның нервтердің тығыз таралуы және орталық жүйке жүйесіне абсолютті қашықтығы қысқа, құтырудың инкубациялық кезеңі қысқа және аурудың басталу қаупі жоғары [2]. Балалардың терісі мен шырышты қабаттары салыстырмалы түрде нәзік, зақымдануға, қан кетуге және басқа салыстырмалы түрде ауыр әсерлерге бейім. Балалардағы жануарлардың жарақаттары психологиялық проблемаларды тудыруы мүмкін. Кейбір балаларда жануарлардан қорқу, мазасыздық, ұйқының бұзылуы және т.б. пайда болады, ал ауыр жағдайларда тіпті жарақаттан кейінгі стресстік бұзылыс (PTSD) дамуы мүмкін [16]. Балалардың басы мен беті сияқты ашық жерлерінде тыртықтар пайда болғаннан кейін олар психикалық денсаулыққа да әсер етуі мүмкін. Сондықтан құтыру ауруына шалдыққан балалардың психикалық денсаулығына назар аударып, қажет болған жағдайда психологиялық араласу қажет [17].

III. Балалардағы құтыру ауруының қаупін жіктеу және бағалау

1-ұсыныс: Құтыру ауруына шалдыққан балалар үшін жан-жақты бағалау құтырумен ауыру деңгейін анықтау үшін жара жағдайына, жануардың зақымдану жағдайына және баланың өзінің иммундық статусына негізделген ұлттық нормаларға сәйкес қатаң түрде жүргізілуі керек. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Құтыру ауруы әдетте құтыру ауруына шалдыққан жануарлардың тырнақтары мен шағуы, сынған тері немесе шырышты қабықтардың сілекейі мен иесі жануарлардың секрециясымен байланысқанда пайда болады. Сирек жағдайларда органдарды трансплантациялау және аэрозольді ингаляция (мысалы, зертханалардағы құтыру вирусының жоғары концентрациясы бар операциялық материалдар немесе құтыру жарғанаттарының тығыздығы жоғары үңгірлердегі әрекеттер) құтыру вирусының инфекциясының әсер ету жолдары ретінде қызмет етуі мүмкін [18].

«Құтыру ауруының алдын алу және жою жұмыстарының техникалық сипаттамалары (2023 жылғы шығарылым)» ережелеріне сәйкес құтыру ауруына шалдығу әртүрлі деңгейлер үшін әртүрлі басқару шаралары қабылданатын үш деңгейге бөлінеді [3]:

1-деңгей экспозициясы: Жануарларға жанасу немесе тамақтандыру немесе бүлінбеген тері жалап. 1-деңгейдегі әсерге ие болуды анықтағандар байланыс орнын медициналық көмексіз тазалауы керек.

II-деңгей экспозициясы: жалаңаш тері аздап тістелген немесе айқын қан кетусіз аздаған сызаттар/сыралар. ІІ деңгейлі экспозиция жараларды емдеуді және құтыруға қарсы вакцинацияны қажет етеді. Ауыр иммун тапшылығымен II деңгейлі экспозиция немесе жарақаттанушы жануардың денсаулық жағдайын анықтау мүмкін болмаған кезде бас пен бетке II деңгейлі әсер ету үшін басшылық III деңгейлі әсер ету хаттамаларын орындауы керек.

III-деңгей экспозициясы: бір немесе бірнеше енетін терінің шағуы немесе тырнауы, терінің сынуы, сілекеймен немесе тінмен ластанған ашық жаралар немесе шырышты қабаттар немесе жарғанаттармен тікелей байланыс. III-деңгейлі экспозициясы бар адамдар жараларды емдеуден, құтыруға қарсы пассивті иммундау агенттерін енгізуден және құтыруға қарсы вакцинациядан өтуі керек.

«Құтыру қаупінің жіктелуі» «жараның жіктелуіне» тең емес екенін ерекше атап өткен жөн. Жараның жағдайын ескерумен қатар, зақымданған жануардың ерекшеліктерін және зардап шеккен адамның иммундық жағдайын да ескеру қажет [19].

Соңғы жылдары кейбір ғалымдар бастың, беттің және мойынның қатты шағуы немесе бүкіл дененің бірнеше рет шағуы сияқты клиникалық дәрігерлер құтыру вирусын жұқтыру ықтималдығы жоғары деп санайтын IV деңгейлі экспозиция ретінде өте ауыр әсер етуді анықтауды ұсынды. Ерте құтырмаға қарсы вакцинациядан басқа, жараны емдеуді қатаң түрде жүргізу керек және дене салмағына сәйкес есептелген адам құтыру иммуноглобулинін (HRIG) немесе құтыру вирусына қарсы моноклональды антиденені (RmAb) толық дозаны қолдану керек [20]. Балалардағы құтыру ауруына шалдығудың сипаттамаларына сүйене отырып, IV деңгейлі экспозициялық классификацияның балалар бейім болатын ауыр құтыру PEP үшін оң практикалық маңызы бар.

2-ұсыныс: Құтыру ауруына шалдыққан балалар үшін ауру тарихын жинау кезінде баладан сұраумен қатар, онымен бірге жүретін ересектерден де сұрау керек. Жараларды жіберіп алмау үшін баланың денесі жан-жақты және егжей-тегжейлі физикалық тексеру үшін толығымен ашылуы керек. (Дәлелдеу деңгейі: B, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Балалардың құтыру қаупін жіктеу және бағалау кезінде балалардағы құтыру ауруының ересектерден ерекшеленетін маңызды сипаттамаларын атап өткен жөн:

① Медициналық тарихты жинаған кезде, баладан сұраудан басқа, дәрігерлер ілесіп жүрген ересектерден жарақат процесі туралы (мысалы, жануарлардың шабуылының қоздырғышы, оның белсенді шабуылы болды ма, бірнеше адам жарақат алды ма, т.б.) және жануарлардың зақымданған жағдайын (мысалы, жануарлардың түрлері, бақылауда болды ма, ветеринарияда болды ма) егжей-тегжейлі сұрауы керек.құтыруға қарсы вакцина, денсаулық жағдайы және т.б.). Сонымен бірге олар еріп жүрген ересектерден баланың құтыруға қарсы егу тарихы, сіреспеге қарсы вакцинация тарихы және негізгі аурулардың тарихы туралы егжей-тегжейлі сұрауы керек.

② Өткізіп алған жараларды болдырмау үшін егжей-тегжейлі физикалық тексеру үшін баланың денесін толығымен ашу ұсынылады. Негізгі зерттеу аймақтарына шашпен жабылған аймақтар, құлақтардың артындағы, саусақтар мен саусақтардың арасы, перинэя аймағы және басқа оңай өткізіп алынған жерлер жатады.

③ Балалардың жарқанаттардың қауіптілігі туралы хабардар болмауына байланысты, олар ересектерге қарағанда жарқанатпен жиі байланысады, ал жарғанатты сызаттар мен шағулар тым кішкентай болуы мүмкін [21-23]. Сондықтан жарқанаттармен тікелей байланыста болған балалар өте қырағы болуы керек. Байланыс орнында айқын терінің немесе шырышты қабықтың зақымдануы байқалмаса да, ДДҰ және АҚШ CDC екеуі де III деңгейлі экспозицияға сәйкес басқаруды ұсынады [2, 24].

IV. Балалардағы құтырманың әсерінен жараларды емдеу принциптері

3-ұсыныс: Балалардағы құтырманың әсерінен терең және үлкен жаралар үшін суару үшін кәсіби суару жабдығын пайдалану ұсынылады, суару алдында жергілікті анестезияны орындау керек. Бас пен беттегі терең және үлкен жаралар немесе бүкіл денедегі көптеген жаралар үшін, егер жағдай рұқсат етсе, операция бөлмесінде жалпы анестезиямен суаруға болады. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Иттер мен мысықтардың шағуы жануарлар жарақатының кең таралған түрлері болып табылады, иттердің шағуы шамамен 85%-90% құрайды, ал мысықтардың шағуы 5%-10% құрайды, сонымен қатар балалардағы құтыру ауруының негізгі себебі болып табылады [25-26]. Иттердің тістеген ауыр жаралары әдетте күрделі болып табылады, олар көбінесе жыртылу, пункция және жаншу сияқты композициялық жарақаттарды көрсетеді. Кейбір жаралар бетінде бүтін болып көрінеді, бірақ астындағы тіндер жыртылуы, жаншылуы немесе қанмен қамтамасыз етілуінің бұзылуына байланысты құнсыздануы мүмкін [27]. Жалпы жаралармен салыстырғанда оларда инфекция, кеш жазылу және патологиялық тыртықтардың пайда болу қаупі жоғары [28]. Мысықтың шағуы әдетте тесілген жаралар болып табылады, абсцесс, пиогендік артрит және остеомиелит сияқты терең инфекцияларды тудыруы мүмкін [29].

Құтыру ауруына шалдыққаннан кейін жараларды емдеу негізінен жараны суаруды, дезинфекциялауды және PEP маңызды құрамдас бөлігі болып табылатын хирургиялық тазартуды қамтиды. Стандартталған жараларды емдеу құтыру вирусының инфекциясының алдын алу ғана емес, сонымен қатар басқа қоздырғыштармен инфекцияның алдын алу және жараның жазылуын ынталандырудың маңызды негізі болып табылады.

Жараны суару құтырумен ауырғаннан кейін жараларды емдеудегі негізгі қадам болып табылады. Қытайдағы құтыру ауруының алдын алу және жою жұмыстарының техникалық талаптары барлық тістеу және тырнау орындарын сабынды сумен (немесе басқа әлсіз сілтілі тазартқыштарды, кәсіби суару ерітінділерін) белгілі бір қысыммен ағынды сумен кезектесіп 15 минут бойы мұқият суаруды, содан кейін жараны физиологиялық тұзды ерітіндімен жууды және ақырында сұйықтықты қайта сіңіру үшін мақтаны қайта сіңіруді қажет етеді. сабынды су немесе тазартқыштар [3, 30]. Кәсіби суару жабдығы тұрақты су ағынының қысымы мен температурасын ұстап тұруға, су ағынының бағытын өзгертуге және әртүрлі бөліктерді суаруды жеңілдетуге мүмкіндік береді, бұл оны балалардың құтыру әсерінен терең және үлкен жараларды суару үшін қолайлы етеді.

Айқын қан кетусіз жеңіл жаралар суару кезінде аз ауырады, бірақ терең және үлкен ауыр жаралар суару кезінде балалар әдетте шыдай алмайтын қарқынды ауырсынуға ие. Жараны суару тиімділігін қамтамасыз ету үшін әдеттегі жергілікті анестезия ұсынылады [3]. Жергілікті анестезия кезінде теріні тесу үшін жіңішке инені қолдану және тінге жергілікті анестетикті баяу енгізу ауырсынуды азайтуы мүмкін. Сонымен қатар, рН арттыру үшін лидокаинге тиісті натрий бикарбонатын қосу да ауырсынуды азайтады [31]. Басы мен бетіндегі терең және үлкен жаралар немесе бүкіл денедегі көптеген жаралар үшін балалар әдетте бірлесе алмайды. Жағдайлар рұқсат етсе, жараны суаруды операция бөлмесінде жалпы анестезиямен жүргізуге болады [32]. Жараларды суаруға арналған жалпы анестезия дәрігерлерге суарудың тиімділігін қамтамасыз ету үшін әрбір жараны мұқият суару үшін жақсы жағдайларды қамтамасыз етеді, ал кейінгі хирургиялық тазартуды суарудан кейін, әсіресе тері мен жұмсақ тіндердің ақауларының үлкен аумақтары бар жаралар үшін немесе маңызды жүйке және тамыр жарақаттарымен біріктірілген жағдайда жүргізуге болады [33].

4-ұсыныс: Балалардағы құтыру әсерінен болған жаралар үшін, әсіресе бас және бет жаралары үшін, көрсеткіштерді бағалау және жараларды стандартталған емдеу шартында ең алдымен жараларды мүмкіндігінше жабу ұсынылады. Жағдайлар рұқсат етсе, жұқа жараны тігуге болады. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Жалпы ұсыныс)

Құтыру ауруынан туындаған жаралар, әдетте, жоғары инфекция қаупіне ие. Инфекция қаупі бірнеше өлшемдерден, соның ішінде жара орнын, ластану дәрежесін, дәрігерге бару уақытын, жарақаттанған жануардың түрін және баланың жалпы жағдайын кешенді түрде бағалау керек. Инфекция қаупі төмен жаралар үшін жараны стандартталған емдеу негізінде мүмкіндігінше бірінші реттік жараны жабу керек [34-35]. Зерттеулер көрсеткендей, мұқият таңдалған сүтқоректілердің тістеген жаралары инфекцияның 6% шамасында бірінші рет жабылуы мүмкін [36].

Иттердің тістеген жараларының инфекция қаупі салыстырмалы түрде төмен. Қазіргі уақытта көптеген рандомизацияланған бақыланатын сынақтар жараларды емдеуден кейін ит тістеген жараларды бірінші рет жабу операциядан кейінгі жара инфекциясының қаупін арттырмайтынын көрсетті [37-39]. 2014 жылы ит тістеген жараларды бастапқы жабуға арналған мета-талдау бірінші реттік жабу инфекцияның пайда болу қаупін арттырмайтынын көрсетті [40]. Мысықтың тістеген жаралары ит тістегеннен әлдеқайда жоғары инфекцияға ие, шамамен 20% -80% және жарақаттан кейін бірнеше сағаттан кейін ертерек пайда болады, сондықтан мысық тістеген жаралар үшін бастапқы жабу сақтықпен жасалуы керек [41].

Зақымдану орны тұрғысынан балалар басы мен бетінің әсеріне көбірек бейім. Бас және бет экспозициясы құтыру ауруының пайда болу қаупі жоғары болғанымен, бас пен беттің қанмен қамтамасыз етілуі және күшті инфекцияға қарсы қабілетіне байланысты, жарақаттан кейін бактериялық инфекцияның пайда болуы төмен және біріншілік жабу мүмкіндігінше орындалуы керек [40, 42].

Қалыпты жағдайда балалардың терісіндегі жаралар тезірек жазылады, бірақ 2 жастан бастап жыныстық жетілудің соңына дейінгі балаларда тыртық гиперплазиясының қаупі жоғары болады [43]. Жараның нашар жазылуы немесе айқын тыртықтар балалардың психикалық денсаулығына және әлеуметтік бейімделуіне белгілі бір әсер етуі мүмкін. Жіңішке тігістерді мүмкіндігінше тыртықтардың пайда болуын болдырмауға мүмкіндік беретін жағдайда орындау керек. Жіңішке тігіс косметикалық тігістің негізгі тұжырымдамасына негізделген, өзегі дерма мен эпидермистің жұқа орналасуын қамтамасыз ету үшін қабатталған жараны тігу болып табылады, ал эпидермисті тігіс негізінен ешқандай шиеленіске қол жеткізуге болмайды [34]. Қазіргі уақытта Қытайда қанағаттанарлық операциядан кейінгі клиникалық әсерлер және ит тістеген жараларды бастапқы тігіспен жұқтыру деңгейінің төмендеуі туралы есептер бар, бұл балаларда бет деформациясы мен ауыр тыртықтардың пайда болуын сәтті болдырмайды [44-45].

5-ұсыным: Балалардағы құтыру ауруының әсерінен жаралар үшін жараның жазылуын жақсарту және тыртықтардың пайда болуын азайту үшін жараларды емдеуден кейін жара жағдайларына сәйкес ылғалды сауықтыру үшін тиісті дымқыл таңғыштарды таңдау немесе теріс қысымды жараларды емдеу (NPWT) технологиясын қолдану ұсынылады. (Дәлелдеу деңгейі: B, Ұсыныс күші: Жалпы ұсыныс)

Winter [46] зерттеу нәтижелері жаралар ылғалды ортада тезірек жазылатынын көрсетті, осылайша ылғалды емдеу теориясының бастаушысы болды. Ылғалды емдеудің негізі жараларды жабу үшін дымқыл таңғыштарды пайдалану, жараның жазылуын ынталандыру және тыртықтардың пайда болуын азайту үшін жергілікті жылы, ылғалды және оттегі аз ортаны құру болып табылады, бұл қазір халықаралық деңгейде мойындалған жараларды емдеудің стандартты әдісі болды. Ылғалды таңғыштарға гидроколлоидты таңғыштар, альгинатты таңғыштар, көбікті таңғыштар және т.б. жатады.Клиникалық жұмыста әртүрлі таңғыштардың сипаттамаларына және жараның ерекше жағдайларына сәйкес сәйкес таңғыштарды таңдау керек [47-48]. Балалардағы құтырманың әсерінен жаралар, жараның ерекше түрі ретінде ылғалды таңғыштарға да жарамды [49].

Теріс қысымды жара терапиясы (NPWT) технологиясы жараларды емдеудің тиімді әдісі болып табылады, ол көптеген механизмдер арқылы жараның жазылуына ықпал етеді [50]:

① Теріс қысым жараның шеттерін белсенді түрде жақындатады, бұл тіндердің жазылуына қажетті қалпына келтіру көлемін айтарлықтай азайтады.

② Теріс қысымның әсерінен пайда болатын тіндердің созылуы мен кернеуі түйіршіктелген тіндердің өсуін ынталандырып, капиллярлардың пайда болуына ықпал етеді.

③ Теріс қысым жаралардағы экссудат пен қабыну заттардың көп мөлшерін жергілікті жерден тез алып тастауы мүмкін.

④ Теріс қысым жұқпалы заттарды кетіреді және жараларға бактериялық жүктемені азайтады. Қазіргі уақытта NPWT технологиясы жақсы нәтиже беретін күрделі ит тістерін емдеуде қолданылған. Зерттеулер жараларды емдеудің дәстүрлі әдістерімен салыстырғанда NPWT инфекция жылдамдығын төмендететінін және қалпына келтіру уақытын қысқартатынын көрсетті [51].

6-ұсыныс: Балалардағы құтыру ауруының әсерінен болған жаралар үшін антибиотиктер әдеттегідей қажет емес. Инфекция қаупі жоғары жаралар үшін инфекцияны болдырмау үшін педиатриялық көрсеткіштермен антибиотиктерді қолдану ұсынылады. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Антибиотиктерді құтыру әсерінен болған жаралар үшін профилактикалық түрде қолдану керек пе деген пікірталас туды. Зерттеулер көрсеткендей, қауіптілігі төмен ит тістері (жүйкелерді, қан тамырларын, сүйектерді, сіңірлерді, буындарды және т.б. қатысы жоқ), егер жарақат алғаннан кейін 8 сағат ішінде мұқият суарылып, тазартылса, антибиотиктерді профилактикалық қолданбай-ақ жақсы жазылуы мүмкін [52-53]. Қазіргі уақытта ғалымдардың көпшілігі инфекция қаупі жоғары жаралар үшін профилактикалық антибиотиктер ұсынылады деп санайды [18, 54].

Инфекция қаупі жоғары жараларға мыналар жатады:

① Терең тіндердің жаншылған жарақаттары;

② тесілген жаралар (мысық шағу сияқты);

③ Ең алдымен хирургиялық тазартудан кейін жабылған жаралар;

④ Қол, бет немесе жыныс мүшелерінде орналасқан жаралар;

⑤ Сүйектер, буындар немесе тамыр трансплантаты жанындағы жаралар;

⑥ Бұрынғы целлюлит аймақтарында немесе веноздық/лимфалық дренажы нашар жерлерде орналасқан жаралар;

⑦ Ауыр негізгі аурулары және иммунитет тапшылығы бар науқастар;

⑧ Жарақат алғаннан кейін 8 сағаттан кейін жараны емделмеген науқастар және т.б. [55].

Инфекцияға қарсы профилактикалық мақсатта иттер мен мысықтар сияқты жарақаттанатын жануарлардың ауыз флорасын (мысалы, Пастерелла түрлері, капноцитофага түрлері және анаэробты бактериялар) және балалардың тері бетінің флорасын (мысалы, стафилококк түрлері, А тобындағы стрептококк және т.б.) жаба алатын кең спектрлі антибиотиктерді қолдану керек. Балалардағы құтырманың әсерінен болған жаралар үшін профилактикалық инфекцияға қарсы бірінші таңдау 3-5 күн бойы амоксициллин/клавуланат калийі болып табылады [54]. Амоксициллин/клавуланат калийі әртүрлі балалар жұқпалы аурулары үшін қауіпсіз және тиімді екендігі дәлелденді және дозаны қолдану кезінде нұсқауларға сәйкес жасына қарай түзету керек [56]. Егер балаларда амоксициллинге аллергиясы болса, педиатриялық көрсеткіштері бар басқа бета-лактамды антибиотиктер қарастырылуы мүмкін. Фторхинолонды антибиотиктер 18 жасқа толмаған балаларға қарсы екенін ескеріңіз.

V. Балаларда құтырмаға қарсы вакцинаны қолдану принциптері

7-ұсыным: Құтыру ауруына шалдыққан балалар мүмкіндігінше ертерек құтыруға қарсы вакцинация алуы керек, ал иммундау кестесі жасына және жұқтыру қаупіне қарай таңдалуы мүмкін. 2 жасқа дейінгі балалар үшін егу орны жамбастың алдыңғы бүйір бұлшықеті болуы керек, бөкселерге инъекция жасамау керек. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Құтыру ауруына шалдыққаннан кейін PEP мүмкіндігінше тезірек бастау керек. Құтырмаға қарсы вакцинация - PEP негізгі шарасы және құтырудың алдын алудың негізгі құралы. Қазіргі уақытта Қытайда негізінен әртүрлі жасушалық субстраттары бар құтыруға қарсы вакциналардың үш түрі бар: бастапқы хомяктық бүйрек жасушалы вакцинасы (PHKCV), тазартылған веро жасушалы вакцинасы (PVRV) және адамның диплоидты жасушалық вакцинасы (HDCV). Қазіргі уақытта Қытайда құтыруға қарсы мақұлданған вакциналар, экспозицияның алдын алу немесе ПЭП үшін болсын, барлығы бұлшықет ішіне инъекция арқылы енгізіледі және ересектер мен балаларға қарамастан, бір реттік доза 1 дозаны құрайды. «Құтыру ауруының алдын алу және жою жұмыстарының техникалық сипаттамалары (2023 жылғы шығарылым)» 2-1-1 иммундау кестесін қосты (Загреб режимі: 0-ші күні екі учаскеде 1 доза, 7-ші күні және 21-ші күні әрқайсысы 1 доза) бастапқы 5 дозалық иммундау кестесінің негізінде (Эссен дозасы 7, 3-күні, 1-ші күндер режимі: 14 және 28 күн). Барлық бекітілген білікті вакциналар 5 дозалық иммундау кестесін пайдалана алады, ал 2-1-1 иммундау кестесі Қытайда осы кесте үшін бекітілген құтыруға қарсы вакциналарға ғана қатысты [3, 30]. Құтырмаға қарсы вакцинацияның толық курсын аяқтағаннан кейін 3 ай ішінде қайта жұқтырған балаларға күшейткіш вакцинация қажет емес. Толық курсты аяқтағаннан кейін 3 ай немесе одан да көп уақыт қайта жұқтырған балалар құтыруға қарсы вакцинаның 1 дозасын тиісінше 0 және 3-ші күні күшейтетін вакцинация үшін қабылдауы керек.

Алдыңғы ауқымды зерттеулер 2-1-1 иммундау кестесінің де, 5-дозалық иммундау кестесінің де жақсы иммуногенділігі мен қауіпсіздігі барын көрсетті, бұл екі режимнің арасында жағымсыз реакциялар жиілігінде айтарлықтай айырмашылық жоқ [57-59]. Дегенмен, бір зерттеуге 5 дозалық иммундау кестесін пайдаланатын 1109 мектеп жасына дейінгі балалар және құтыруға қарсы вакцинация үшін 2-1-1 иммундау кестесін пайдаланатын 1267 бала қамтылды. Клиникалық симптомдар әрбір вакцинациядан кейін 30 минут ішінде байқалды және телефон арқылы бақылау иммунизациядан кейін 24, 48 және 72 сағатта жүргізілді. Нәтижелер көрсеткендей, 2-1-1 режиміндегі алғашқы 2 дозадан кейінгі қызба реакциясының жиілігі Эссен режиміндегі алғашқы 1 дозамен индукцияланғанға қарағанда айтарлықтай жоғары болды, бұл мектеп жасына дейінгі балалардың жоғары метаболизм жылдамдығымен және температураны реттеу қабілетінің нашарлығымен байланысты болуы мүмкін [60]. Зерттеудің басқа нәтижелері 2-1-1 иммундау кестесі қысқа уақыт ішінде жоғары бейтараптандыратын антидене титрлеріне және жоғары сероконверсия жылдамдығына қол жеткізе алатынын көрсетті [61], бұл балалардағы бас пен бет экспозициясы немесе бүкіл денеде көптеген жаралар сияқты жоғары қауіпті әсерлер үшін оң мәнге ие болуы мүмкін. Сондықтан емдеуші дәрігерлер баланың жасына және әсер ету қаупіне қарай иммундау кестесін жан-жақты талдап, таңдауы керек.

Құтырмаға қарсы вакциналар баланың бөксесіне инъекциядан аулақ болу керек, өйткені бөксенің май қабаты қалың, май тінінде антигенді ұсынатын жасушалар салыстырмалы түрде аз, бұл вакцинаның иммуногенділігіне әсер етуі мүмкін, ал бөксенің медиальды жағында зақымдалуы мүмкін сілекей жүйкесі бар [62]. 2 жастан асқан балаларға құтырмаға қарсы вакциналар жоғарғы қолдың дельта тәрізді бұлшықетіне енгізілуі керек. 2 жасқа дейінгі балалар үшін дельта тәрізді бұлшықеттің дамуы санның алдыңғы бүйір бұлшық етінен кеш болатындықтан, вакцинация алаңы санның алдыңғы бүйір бұлшық еті болуы керек.

8-ұсыным: Ұлттық иммундау бағдарламасы бойынша вакцинациядан өтіп жатқан құтыру ауруына шалдыққан балалар үшін,құтыруға қарсы вакциналарқалыпты иммундау кестесіне сәйкес енгізілуі керек. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Қазіргі уақытта Қытайда сатылатын құтыруға қарсы вакциналар белсенді емес вакциналар болып табылады. Зерттеулер инактивацияланған вакциналарды иммундық жауаптарға кедергі жасамай немесе жағымсыз реакция қаупін айтарлықтай арттырмай, кез келген уақыт аралығында басқа вакциналармен (белсенді емес немесе тірі әлсіретілген вакциналар) енгізуге болатынын растады [63-64]. Кейбір балалар, әсіресе жас балалар, иммундау бағдарламасы бойынша вакцинациялау процесінде. Құтыру ауруы пайда болғаннан кейін, қалыпты кестеге сәйкес құтыруға қарсы вакцинацияны қоса алғанда, PEP дереу басталуы керек. Басқа вакциналарды құтыруға қарсы вакцинация кезінде қалыпты иммундау кестесіне сәйкес енгізуге болады, бірақ құтыруға қарсы вакцинацияға басымдық беріледі.

VI. Балаларда құтыру пассивті иммундау агентін қолдану принциптері

9-ұсыныс: Құтыру ауруына шалдыққан балалар үшін, егер құтыруға қарсы пассивті иммундау агенттері қажет болса, жағдайлар рұқсат етілгенде анық педиатриялық көрсеткіштері бар өнімдерге артықшылық беріледі. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Құтыруға қарсы пассивті иммундау агенттері дененің иммундық реакциясынан өтпей, жаралардағы вирустарды жергілікті түрде бейтараптайтын, осылайша аутоиммундық тосқауыл орнамай тұрып, ағзаны инфекциядан қорғайтын, сырттан алынған құтыру вирусын бейтараптандыратын антиденелерге (RVNA) жатады. Қытайдың «Құтыру ауруының алдын алу және жою жұмыстарының техникалық сипаттамалары (2023 жылғы шығарылым)» III-деңгей, ауыр иммун тапшылығы бар II-деңгей экспозициясы немесе зақымданған жануардың денсаулық жағдайын анықтау мүмкін болмаған кезде II-деңгейлі экспозиция үшін құтыруға қарсы пассивті иммунизациялаушы агенттерді стандартты түрде ертерек қолдану қажет [3] деп қарастырады. Қазіргі уақытта Қытайда клиникалық түрде қолданылатын құтыруға қарсы пассивті иммундау агенттері негізінен адамның құтыру иммуноглобулинін (HRIG) және құтыруға қарсы вирустың моноклоналды антиденесін (RmAb) қамтиды.

HRIG адам қанынан алынады және әдетте эндемиялық аймақтарда жетіспейді. Дүние жүзінде III-деңгейге ұшыраған науқастардың 2%-дан азы HRIG қолданады [1]. HRIG 1974 жылы сатылғалы бері оның қауіпсіздігі мен тиімділігі туралы зерттеулер жылдар бойы жарияланды, бірақ балаларда HRIG бойынша зерттеулер аз. АҚШ нарығындағы 3 HRIG өнімінің тек біреуі ғана балалардағы қауіпсіздік пен тиімділік деректерін жариялады [65]. Қытайдағы HRIG өнімі нұсқауларының педиатриялық дәрілік заттар бөлімдерінде әдетте "Осы тармақ бойынша арнайы мақсатты сынақ зерттеулері жүргізілмеген және жүйелі және сенімді анықтамалық құжаттар жоқ" немесе "Бұл өнімнің балалардағы қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған. Оны қолдану қажет болған кезде дәрігердің кеңесін орындаңыз" делінген.

RmAb – соңғы онжылдықтарда заманауи гендік инженерия технологиясын қолдану арқылы жасалған және өндірілген құтыруға қарсы пассивті иммундау агентінің жаңа түрі. Оның жоғары тазалық, жоғары қорғаныс тиімділігі, жоғары қауіпсіздік, төмен жағымсыз реакциялар және құтыру PEP-те клиникалық қолданудың жақсы перспективалары бар тұрақты ауқымды өндірісі сияқты артықшылықтары бар деп саналады [66]. Қазіргі уақытта Қытайда маркетинг үшін 2 RmAb өнімі мақұлданды: Солтүстік Қытай фармацевтикалық компаниясынан Ormutivimab Injection (Xunke®) және Sinomab Biopharmaceutical компаниясынан Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®). Отандық дамыған RmAb ретінде Ormutivimab Injection антиденелер гені сау еріктілерден алынған. Бұл генетикалық рекомбинация технологиясы арқылы дайындалған толық адам моноклоналды антидене. Жасанды модификациялау технологиясын қолдана отырып өндірілген тышқан моноклоналды антиденелерімен және адам/тышқан химерлі моноклоналды антиденелермен немесе гуманизацияланған моноклоналды антиденелермен салыстырғанда оның құрамында тышқанның IgG гендері жоқ және гетерогенділігі жоқ, осылайша жағымсыз реакциялардың жиілігін айтарлықтай төмендетеді. Ормутивимаб инъекциясының жануарларға жүргізілген тәжірибелері оның бейтараптандыру қабілеті Қытай популяциясындағы көше вирусының барлық штаммдарын қамти алатынын растады [67] және оның III фазасының клиникалық сынақ нәтижелері Ормутивимаб инъекциясы + вакцина тобының 7, 14 және 42-ші күндердегі сероконверсия жылдамдығы HRIG тобына қарағанда [67] жоғары екенін көрсетті. Маркетингтен кейін Ormutivimab Injection педиатриялық III фазаның клиникалық сынамасын жүргізді, ол құтыруға қарсы вакцинамен біріктірілгенде 18 жасқа толмаған ІІІ деңгейлі құтыру вирусына ұшыраған популяцияларда жақсы қорғаныс тиімділігі мен қауіпсіздігі бар екенін көрсетті [69]. 2024 жылдың мамыр айында Ұлттық медициналық өнімдер басқармасы Ормутивимаб инъекциясының 2 жастан асқан балаларға қолданылатын популяциясын кеңейтуді мақұлдады.

Жоғары тазартылған құтыруға қарсы вирус IgG 1 типті бейтараптандыратын антидене ретінде RmAb 2 жасқа дейінгі балаларда қауіпсіздігі мен тиімділігін шетелдік зерттеулер растады [70]. Қытайдағы Ормутивимаб инъекциясының педиатриялық фазасының III клиникалық сынауында 2 жасқа дейінгі 2 бала да зерттеу тобына кірді, ешқандай айқын жағымсыз құбылыстар хабарланбады және бақылау кезеңінде құтыру пайда болмады. Сонымен қатар, Земелвибарт Мазорелтивимаб инъекциясының 0-17 жас аралығындағы педиатриялық клиникалық зерттеуіне 2 жасқа дейінгі балалар да тіркелді, әзірге ешқандай айқын жағымсыз құбылыстар тіркелмеген. Сондықтан құтыру ауруына шалдығу қаупі өте жоғары 2 жасқа дейінгі балалар үшін жақсырақ қорғаныс алу үшін RmAb олардың қамқоршыларының толық ақпараттандырылған келісімін алу негізінде қарастырылуы мүмкін.

10-ұсыным: Құтыру ауруына шалдығу қаупі жоғары (бас және бет экспозициясы сияқты) немесе арнайы аймақтық әсер (мысалы, саусақтар, аяқ саусақтары, мұрын ұшы, құлақ құлақшасы және еркектің сыртқы жыныс мүшелері және т.б.) немесе ауырсынуды ынталандыруға нашар төзімділікпен ауыратын немесе ұлттық иммундау бағдарламасына қарсы вакцинациядан өту қажет болса, RAB вакцинасы жоғарырақ болса ПЭП үшін қорғаныс тиімділігі, жағымсыз реакциялар жиілігі төмен және басқа вакциналарға аз әсер ету ұсынылады. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Балалардың өзіндік ерекшеліктері басы мен бетінің экспозициясы немесе бүкіл денеге бірнеше рет әсер ету, сондай-ақ мүмкін кешіктірілген медициналық қаралулар, ынтымақтастығы жоқ физикалық тексеру және жарақаттан кейін жараларды емдеу сияқты құтырудың басталу қаупі жоғары, бұл әсер етуден кейінгі стандартталған басқаруға белгілі қиындықтар туғызады. Бас пен бет экспозициясының жоғары қаупі мен жылдам дамуының себептері:

① Бас пен беттің нервтері бай, вирустар бұлшықет тінінен нервтерге оңай енеді;

② Орталық жүйке жүйесіне жақын, вирустың ретроградтық енуіне аз уақыт (вирустың ретроградтық диффузия жылдамдығы шамамен 5-100 мм/т) [2, 71]. Бүкіл денеге бірнеше рет әсер ету жіберіп алған жараларға бейім және енетін вирустың мөлшері салыстырмалы түрде үлкен, сонымен қатар серпінді инфекцияға бейім.

RmAb артықшылықтары вакцинадан туындаған белсенді иммунитетке аз әсер етуді және жоғары қорғаныс тиімділігін қамтиды. Мысалы, III-деңгейдегі педиатриялық әсер ету популяцияларында Ормутивимаб инъекциясының тиімділігі мен қауіпсіздігін зерттеу деректері 7-ші күні Ормутивимаб инъекциясы + вакцина тобындағы сероконверсия жылдамдығы HRIG + вакцина тобына қарағанда айтарлықтай жоғары екенін көрсетті, ал 14 және 42-ші күндері бейтараптандыратын вакцина антиденелері тобындағы ормутивимаб + вакцина деңгейі айтарлықтай жоғары болды. HRIG + вакцина тобының [69]. Сондықтан, жоғары әсер ету қаупі бар балалар үшін RmAb HRIG-ге қарағанда айқын артықшылықтарға ие.

Клиникалық тәжірибеде саусақтардың, аяқтың саусақтарының, мұрын ұшының, құлақтың құлақшасының және ерлердің сыртқы жыныс мүшелерінің арнайы зақымдалуы сирек емес. Бұл учаскелерде салыстырмалы түрде азырақ тері астындағы жұмсақ тіндер бар және пассивті иммундау агенттерінің инъекциялық дозасын шектей отырып, сұйықтық көлемі азырақ орналаса алады. Бұл учаскелер компартмент синдромы және тіндердің некрозы сияқты жағымсыз салдарды болдырмау үшін ең жоғары рұқсат етілген жергілікті мөлшерді пайдалануы керек. Егер барлық жараларды енгізгеннен кейін пассивті иммунизациялаушы зат қалса, оны вакцина енгізген жерден алыс бұлшықеттерге енгізу керек [3]. RmAb артықшылығы оның жоғары өнім концентрациясында жатыр. Ормутивимаб инъекциясы 200 ХБ/мл (ұсынылатын доза 20 ХБ/кг), Земелвибарт Мазорелтивимаб инъекциясы 6 мг/2 мл (ұсынылатын доза 0,3 мг/кг), ал HRIG 200 ХБ/2 мл (ұсынылатын доза 20 ХБ/кг) құрайды. Дене салмағы бірдей балалар үшін RmAb қолдану инъекцияға арналған сұйықтықтың жалпы көлемін HRIG-мен салыстырғанда 50%-ға азайтуы мүмкін, бұл арнайы орындарда жергілікті жерде көбірек бейтараптандыратын антиденелерді алуға мүмкіндік береді, жергілікті жағымсыз реакцияларды азайта отырып, қорғанысты жақсартады.

RmAb жоғары спецификалық белсенділігіне, адам ағзасына енгізілетін жалпы ақуыз мөлшерінің аз болуына, тұтқырлықтың төмен болуына және физиологиялық осмостық қысымға жақын осмостық қысымға байланысты жергілікті ауырсынудың жағымсыз реакцияларының жиілігі HRIG [68] қарағанда төмен. Балалардың әдетте ауырсынуды ынталандыруға төзімділігі төмен. RmAb-ті аз ауырсынумен қолдану балалардың пассивті иммундау агентін енгізуге сәйкестігін арттырады деп күтілуде.

Ян Лей және т.б. [72] HRIG және Ормутивимаб инъекциясының 6 тірі аттенуирленген вакциналармен байланысу белсенділігін талдады (желшешекке қарсы тірі әлсіретілген вакциналар 1 және 2, жапон энцефалитіне қарсы тірі әлсіретілген вакцина, қызылшаға-қызылшаға қарсы біріктірілген тірі әлсіретілген вакцина, мұздатылған тірі гепатитке қарсы вакцина, ротавирусқа қарсы тірі әлсіретілген вакцина). Нәтижелер HRIG таңдалған 6 тірі аттенуирленген вакцинамен байланысу дәрежесінің әртүрлі екенін көрсетті, ал Ормутивимаб инъекциясы 6 тірі аттенуирленген вакцинаның ешқайсысымен байланыспаған. Бұл зерттеу HRIG тірі аттенуирленген вакциналардың иммундық әсеріне әсер етуі мүмкін спецификалық емес байланысы бар екенін көрсетеді, ал Ормутивимаб инъекциясының басқа вакциналармен дерлік кедергісі жоқ. Сондықтан, құтыру ауруының алдын алу және жою бойынша жұмыстың ағымдағы спецификациялары мен HRIG нұсқаулары басқа тірі әлсіретілген вакциналарды HRIG инъекциясынан кейін қажет болған жағдайда кейінге қалдыру керектігін нақты анықтайды, бірақ RmAb кейінге қалдыруды қарастырудың қажеті жоқ. Сондықтан, басқа вакциналарға иммундық жауаптарға кедергі келтірмеу үшін, әлсіретілген тірі вакциналармен иммундау бағдарламасына егілетін балалар бір мезгілде құтыру ауруына шалдыққан кезде, пассивті иммундау агенттері қажет болса, RmAb PEP үшін ұсынылады.

11-ұсыныс: Ауыр иммун тапшылығы бар құтыру ауруына шалдыққан балалар үшін, бұрын құтыруға қарсы толық курстық вакцинация алған-алмағанына қарамастан, стандартталған жараны емдеуге және осы экспозицияға арналған толық курстық құтыруға қарсы вакцинацияға қосымша, құтыруға қарсы пассивті иммундау агенттері де пайдаланылуы керек, бұл ретте иммунизациялаушы агент ретінде RmAb ұсынылады. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Көптеген этиологиялар балаларда ауыр иммун тапшылығын тудыруы мүмкін, мысалы, CD4+ Т лимфоциттері (CD4) стандарттарға сәйкес келмейтін АҚТҚ жұқтырған балалар (5 жасқа дейін: CD4 саны <25%; 5 жас және одан жоғары: CD4 саны <200 жасуша/мм3) [73]. Мұндай балалар құтыруға қарсы вакциналарға жеткіліксіз жауап беруі мүмкін. ДДҰ оңтайлы PEP режимін қолдануды ұсынады, соның ішінде жараларды өте мұқият суару, жоғары сапалы вакциналармен толық курстық вакцинация және жоғары сапалы пассивті иммундау агенттерін қолдану. Жағдайлар рұқсат етсе, RVNA қосымша вакцина дозалары қажет екенін бағалау үшін 2-4 аптадан кейін анықталуы мүмкін [2]. Ағымдағы зерттеулер RmAb жоғары қауіпсіздікке, белсенді иммунитетке аз әсерге және күшті қорғаныс тиімділігіне ие екенін анықтады, сондықтан оңтайлы қорғаныс алу үшін бұл жағдайда бірінші таңдау ретінде ұсынылады.

12-ұсыным: Құтыру ауруына шалдыққан балалардың жаралары көп болса және дене салмағы бойынша есептелген құтыруға қарсы пассивті иммундау агенті барлық жараларды инфильтрациялау және енгізу үшін жеткіліксіз болса, инъекция алдында жеткілікті көлемде 0,9% натрий хлориді ерітіндісімен сәйкесінше сұйылту ұсынылады. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Құтырумен ауыратын балалардың, әсіресе жас балалардың дене салмағы әдетте жеңіл болады. Егер жаралар салыстырмалы түрде терең және үлкен болса немесе денеде бірнеше жаралар болса, ДДҰ құтыруға қарсы вакцина позициясының құжаттары және Қытайдың қазіргі құтыру экспозициясының алдын алу және жою жұмыстарының техникалық сипаттамалары барлық жаралардың жақсы инфильтрациясын қамтамасыз ету үшін құтыруға қарсы пассивті иммундау агенттерін 0,9% натрий хлориді ерітіндісімен тиісті түрде сұйылтуды ұсынады [1,3]. Егер жаралар пассивті иммундау агенттерін қолданбай өткізілсе, инфекцияның жедел жұғу қаупі бар. Қазіргі уақытта HRIG және RmAb сұйылтуға болатын ең төменгі концентрация туралы зерттеулер әлі де жетіспейді.

VII. Балалардағы құтыру ауруының сіреспенің алдын алу принциптері

13-ұсыныс: Құтыру ауруына шалдыққан балалар ұлттық норма талаптарына сәйкес сіреспенің алдын алуы керек. (Дәлелдеу деңгейі: A, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Құтыру әсерінен болатын жаралардың көпшілігі сүтқоректілердің сілекейімен ластанған және жоғары қауіпті сіреспе әсерлеріне жатады, әсіресе мұқият суару және дезинфекциялау оңай емес, сіреспеге әкелуі мүмкін мысықтың шағуынан туындаған тесілген жаралар [74-75]. Зерттеу Қытайда 2000 жылдың 1 қаңтарынан 2022 жылдың 30 қазанына дейін жарияланған 151 ересек сіреспе әдебиетін қарады және талдады, жануарлардың жарақаттануынан туындаған сіреспе 4,71% құрайды, жарақат себептері арасында 5-ші орынды иеленді [76]. Сондықтан, сіреспенің алдын алу және жою жұмыстарын жүргізуді қажет ететін құтырудың алдын алу және жою клиникаларының сіреспе вакциналарымен және олардың пассивті әсер етуші агенттерімен және емделушілер үшін стандартты вирустық инфекциялардың профилактикасы бар емделушілермен жабдықталуын талап ететін сіреспенің алдын алу бойынша жаңадан қосылған «Құтырма әсерінің алдын алу және жою жұмыстарының техникалық сипаттамалары (2023 басылымы)». экспозиция.

Қытай 1978 жылы ұлттық жоспарлы иммунизацияға DTP вакцинасын қоса бастады. Өте ерекше жағдайларды қоспағанда (мысалы, ауруға байланысты DTP вакцинасын алмау), қазіргі уақытта Қытайдағы балаларда сіреспеге қарсы негізгі иммундау тарихы бар. Сондықтан, Ұлттық денсаулық сақтау комиссиясы шығарған «Неонаталдық емес сіреспе диагностикасы мен емдеу ерекшеліктеріне (2024 жылғы басылым)» сәйкес, сіреспеге қарсы негізгі иммундау тарихы бар 11 жасқа дейінгі құтыру ауруына шалдыққан балаларға сіреспенің алдын алу шараларын қарастырудың қажеті жоқ. 11 жастан асқан балалар үшін, құрамында сіреспенің анатоксиндік компоненттері бар вакцинаның соңғы дозасынан осы жарақатқа дейінгі уақыт ≥5 жыл, бірақ <10 жас болса, сіреспеге шалдығу қаупі жоғары балалар бұл жолы күшейткіш вакцинаның 1 дозасын қабылдауы қажет; егер құрамында сіреспе компоненттері бар вакцинаның соңғы дозасынан осы жарақатқа дейінгі уақыт ≥10 жыл болса, барлық балаларға екпе вакцинаның 1 дозасын алу қажет; жоғарыда аталған жағдайлардың барлығында сіреспеге қарсы пассивті иммундау құралдары қажет емес [77]. Базалық сіреспе иммундауын аяқтамаған 6 айға дейінгі балалар үшін, егер бағалаудан кейін сіреспе профилактикасы қажет болса, уақытша профилактика үшін сіреспеге қарсы пассивті иммундау агенттерін қолдануға болады, және DTP вакцинасын алдын ала енгізу ұсынылмайды. Бір мезгілде инъекцияқұтыруға қарсы вакцинажәне сіреспеге қарсы вакцина қолдануға болады. Жергілікті жағымсыз реакциялардың жиілігін азайту үшін екі вакцинаны сәйкесінше сол және оң жақ дельта тәрізді бұлшықеттерге енгізуге болады; егер қандай да бір себептермен (мысалы, құтыруға қарсы вакцинация үшін 2-1-1 иммундау кестесін пайдалану) оларды бір дельта тәрізді бұлшықетке енгізу қажет болса, екі вакцинаның вакцинацияланатын жерлері кемінде 2,5 см қашықтықта болуы керек [3].

VIII. Балалардағы құтыру ауруынан кейінгі психологиялық араласу

14-ұсыным: Құтыру ауруына шалдыққан балалардың психикалық денсаулығына назар аудару және ПТСБ алдын алу үшін қажет болған жағдайда психологиялық араласуды жүргізу ұсынылады. (Дәлелдеу деңгейі: B, Ұсыныс күші: Күшті ұсыныс)

Балалардағы құтыру физикалық зақым келтіруден басқа, балалардың психикалық денсаулығына әсер етуі мүмкін, бірақ ұзақ уақыт бойы елеусіз қалды. Америка Құрама Штаттарында жүргізілген сауалнама көптеген медициналық мекемелерде иттер тістеген балалардың психоәлеуметтік мәселелерін емдеу жоспарлары немесе араласу шаралары белгіленбегені анықталды [78]. Балаларды иттер тістегеннен кейінгі жалпы психологиялық салдарға PTSD, цинофобия, кошмарлар, үрейлену белгілері және аулақ болу әрекеттері жатады [79], ПТСБ ең көп таралған, әсіресе қатты шағуда немесе бас пен бетке қатысты. Жалпы симптомдарға травматикалық естен кетпестер, қайталанатын кошмарлар, жалпы мазасыздық және гиперсергектік жатады. Егер емделмеген болса, бұл белгілер жылдар бойы сақталуы мүмкін, бұл балалардың әлеуметтік және эмоционалдық дамуына елеулі әсер етеді [80]. Жан Жицун және т.б. [81] 2020 жылдың қаңтарынан 2022 жылдың желтоқсанына дейін Гуанси Қытай медицина университетіне қарасты Халықаралық Чжуан медицина ауруханасының Жануарлар жарақаты клиникасында емделген құтырудың ауыр түрімен ауыратын 105 науқасты ретроспективті түрде талдап, ≤14 жастағы балалар ең жоғары үлесті құрайтынын анықтады (43.%). Жарақаттан кейін бір жыл өткен соң, осы балалардың 40-ы телефон арқылы бақылауға алынды, ал 9 балада (22,5%) UCLA PTSD-RI ұпайлары ≥35 болды, бұл мүмкін болатын PTSD болуы мүмкін. PTSD ықтимал жағдайларда жарақаттанған жануарлар негізінен иттер болды, жарақаттану орындары негізінен бас болды, ал әйелдер пациенттер еркектерге қарағанда көбірек болды. Сондықтан сарапшылар құтыру ауруына шалдыққан балалардың психикалық денсаулығына назар аударуды қажет етеді, PTSD сергек болуы керек және қажет болған жағдайда психологиялық араласуды мүмкіндігінше ертерек көрсетуге көмектесу үшін балалар психологиясының мамандарымен кеңесу керек деп санайды.

Бұл консенсус Қытайдағы балаларда құтыру ауруының алдын алу және жою бойынша сарапшылық консенсусқа қол жеткізіп, үйде және шетелде бар әдебиет деректеріне негізделген. Оның мазмұны жаңа дәлелдер пайда болған сайын жаңартылуы мүмкін. Бұл консенсус тек клиникалық медициналық персоналға арналған ұсыныстарды береді және міндетті күші жоқ. Әртүрлі аймақтардағы медициналық ортадағы айырмашылықтарға байланысты, бұл консенсусты қолданбас бұрын, нақты жергілікті жағдайлар мен жеке тілектерді біріктіру қажет.